La paragonimiasis

La paragonimiasis

 es una enfermedad parasitaria producida por el especies del genero Paragominus que afecta principalmente el parénquima pulmonar de diversos animalesy del humano. A esta zoonosis también se le conoce como distomatosis pulmonar, duela pulmonar, hemoptisis parasitaria o hemoptisis endémica.

Historia
Diesing (1850) descubrió la primera especie del genero al examinar los pulmones de una nutria gigante en Brasil, y la denomino Distoma rude. Después, Kerbert (1878) describió otra especie aislada de los pulmones de un tigre de Bengala muerto en el zoológico de Amsterdam, a esta especie la llamo Distoma westermani. En 1899, Braun creo el género Paragonimus e incluyo ahí al trematodo que antes había identificado Kerbert, denominándolo Paragonimus westermani.
Existen muchas especies que parasitan animales, pero entre las que afectan al hombre están: P. westermani, P. kellicotti, P. africanus, P. mexicanus y otros

Agente etiológico

Son parásitos carnosos, muy móviles, de color café rojizo y forma ovalada o casi esférica. Miden aproximadamente 1 a 2 cm en su diámetro mayor y están cubiertos por pequeñas espinas en forma de escamas.
En el adulto también se observan dos ventosas, una bucal localizada en la parte anterior y otra ventral, denominada acetábulo, dentro de sus estructuras destaca una faringe musculosa y un esófago pequeño que se bifurca para formar dos ciegos que se extienden hasta el extremo posterior, . Son parásitos hermafroditas. El aparato reproductor masculino está constituido por un par de testículos ramificados que se localizan en el tercio posterior del cuerpo; muestran una pequeña vesícula seminal, carecen de cirro y el poro genital es de localización posacetabular.
El aparato reproductor femenino presenta un solo ovario ramificado que se sitúa hacia el lado derecho del cuerpo y del acetábulo. La masa principal del útero se localiza en el lado opuesto del ovario y contiene numerosos huevos operculados. Las glándulas vitelogenas se extienden hasta el extremo posterior y están formadas por numerosos folículos tubulares. Posee una vesícula excretora ubicada en la parte media que se extiende hasta la parte posterior y termina en el poro excretor.
Los huevos tienen una cubierta amarillenta, son ovoides y con un opérculo situado en uno de sus extremos, el cual es visible y por lo general se observa cerrado. El color de los huevos es castaño dorado y miden de 80 a 100 μm de largo y entre 35 y 60 μm de ancho. El parasito pone alrededor de 1 000 a 2 000 huevos por día.
Epidemiologia
Afecta aprox a 20 millones en el mundo, sus principales zonas endémicas son america, asia y africa. La paragonimiasis se presenta como focos endémicos en diversos países de Latinoamérica y Asia y constituye problemas de salud regionales en esos países.
Los focos endémicos se localizan en determinadas regiones rurales o silvestres, todavía no bien conocidas.

Ciclo biológico
Fuera del huésped, los huevos deben caer en el agua y permanecer en ella unos 10 dias para que embrionen y continúen su desarrollo. En promedio, al día 20 se liberara un miracidio, que es una larva ciliada que nadara activamente hasta encontrar en un término no mayor a 24 horas a su primer huesped intermediario, un caracol (Aroapyrgus alleei) de agua dulce; de lo contrario, el miracidio morirá al agotarse su energía. Dentro del molusco, el miracidio se transforma en un esporoquiste, estructura semejante a un saco en cuyo interior se desarrolla la primera generación de redias, dentro de las cuales se forma una segunda generacion donde, a su vez, se formaran en su interior nuevas formas juveniles denominadas cercarias. Estas últimas son microcercarias, ya que miden 200 μm, tienen una cola corta y un pequeno estilete en la ventosa oral; la multiplicacion de estadios juveniles en el caracol incrementa en gran manera el numero de parasitos producidos por cada huevo y, por tanto, su potencial biotico. Estas formas abandonan el caracol y se desplazan con movimientos lentos en el medio acuático hasta encontrar al segundo huésped intermediario, un crustaceo (cangrejo), al que ingresan activamente o al ser aspirados o cuando el crustáceo come los pequeños caracoles infectados. El genero de este segundo huesped es Pseudothelphusa; una vez que la cercaria llega a los músculos o agallas de dicho huesped se transforma en una metacercaria, que queda libre y sin cubierta, la cual se enquistara en la glandula digestiva o en las masas musculares de las patas y el resto del cuerpo del cangrejo. La metacercaria mide 1.3 mm y deben transcurrir entre 6 y 8 semanas para que se desarrollen sus estructuras internas. Cuando el humano ingiere el crustaceo con la metacercaria, las enzimas digestivas, la temperatura y el pH favorecen el desenquistamiento de la forma juvenil; esta perfora la pared del duodeno e inicia un recorrido hasta alcanzar la cavidad peritoneal, lo que consigue entre 3 y 6 horas. Durante varios dias permanece en esta zona, desplazándose con lentitud en ella con dirección hacia el diafragma mientras se transforma en gusano joven. La ruta migratoria de P. mexicanus se ha estudiado de manera experimental en gatos; tan pronto ingresa al tracto digestivo, inicia su migración y necesita permanecer cierto tiempo en musculos abdominales y/o intercostales como parte de su trayecto natural en este huésped antes de dirigirse a los pulmones. Aproximadamente en 2 semanas cruza el diafragma con dirección hacia la cavidad pleural, para finalizar su recorrido en el parenquima. En este sitio se agrupan en parejas, y asi se inicia la formación del quiste, proceso que es llevado a cabo a expensas de tejido conjuntivo, muy cerca de los bronquiolos y de las vías aéreas . Por lo general, el parasito adquiere la forma adulta de 8 a 10 semanas despues de la infección. Los ejemplares juveniles que no se asocian en pareja tienden a la migracion pleural o parenquimatosa, lo que se traducirá en un mayor daño. También de 8 a 10 semanas después de ingerir las metacercarias se inicia la producción de huevos, los que podran salir del hospedero humano con la expectoracion o con las heces. En el humano los parasitos adultos pueden llegar a vivir 6 anos.
Patogenia y anatomía patológica
Las lesiones que se producen en la paragonimiasis son diversas y dependen de varios aspectos, como el numero de parasitos, los trayectos tisulares que dejan en su migración hacia los pulmones, el tiempo que permanecen en los quistes pulmonares o cuando presentan localizaciones ectópicas importantes. En infecciones leves el daño es localizado, pero las infecciones masivas muestran compromiso de otros organos. Durante la migracion en el huesped, el trematodo estimula la proliferacion de tejido conjuntivo, que finalmente culminara al ser envuelto en una capsula de color pardusco o azulado. Estas capsulas a menudo se ulceran.
Manifestaciones clínicas
La enfermedad tiene un inicio gradual y una evolución crónica.
Se han descrito dos formas principales de este padecimiento:
1. Paragonimiasis clásica. Solo involucra al parénquima pulmonar; en esta forma, el periodo de incubación puede ser de 1 a 2 meses. El inicio del cuadro es insidioso y con una leve tendencia a la cronicidad. Las primeras manifestaciones corresponden a un síndrome febril o a un cuadro de dolor abdominal transitorio en epigastrio debido a la trayectoria de migración reptante que ejerce el parasito en dirección hacia pulmón.
Las manifestaciones que se presentan son comunes a la invasión pulmonar con diversos grados de fibrosis (difusa, localizada o generalizada), los infiltrados difusos o segmentarios, la presencia de nódulos, cavidades o de quistes anulares. Toda esta patología puede o no acompañarse de derrame pleural. Los bronquios pueden estar dilatados con la persistencia de un cuadro neumónico con formación de abscesos.

2. Paragonimiasis no clásica. Localizaciones extrapulmonares de Paragonimus. Esta forma es poco comun y obedece a migraciones aberrantes de las formas juveniles o maduras del parasito, generando localizaciones ectópicas como SNC, higado, pared intestinal, cavidad peritoneal, ganglios linfaticos, musculo, mesenterio, bazo, nodulos subcutáneos migratorios que contienen formas juveniles del parasito e incluso la localizacion en vias genitourinarias. La forma cerebral se situa por lo general en los lobulos temporal y occipital, puede iniciar con un cuadro febril y cefalea, nauseas y vomitos, asi como debilidad motora que culmina con una forma especial de epilepsia jacksoniana semejante a la que se presenta en la neurocisticercosis. Puede manifestarse con cuadros de hemiplejia, monoplejia y diversos grados de paresias. La sintomatologia evidentemente depende de la localizacion del parasito; en caso de ubicarse en el canal cefalorraquideo, se le considera como causante de paralisis. Aunque raro, es posible encontrar trastornos de la vision y deterioro mental en algunos casos. Cuando los parasitos se localizan en cavidad abdominal puede haber dolor en esta region, asi como hiperestesia, rigidez abdominal y diarrea mucosanguinolenta. Las formaciones quisticas pueden observarse en pared abdominal, mesenterio e incluso en ganglios linfaticos regionales. Los huevos eliminados por el adulto pueden llegar por infi ltracion a la mucosa intestinal y desencadenar un proceso de ulceracion.
La forma cutanea de esta enfermedad se puede ubicar en el estroma y en el tejido adiposo, rodeado de una zona de inflamacion con abundantes eosinofi los y celulas plasmaticas.
Respuesta inmune
La respuesta inmune que muestra el huesped ante la presencia y migracion de trematodos tisulares es tanto de tipo humoral mediada por la sintesis de IgE, IgM e IgG, como de tipo celular, especialmente la mediada por la presencia de eosinofilos, linfocitos y macrofagos. En la enfermedad cronica se desencadena la respuesta debido a la reaccion granulomatosa contra los huevos y la consecuente fibrosis. La migración y desarrollo de las fases larvarias y la presencia del adulto generan mecanismos para evadir la respuesta inmune, cubriendo su superficie con antigenos del huesped

Diagnóstico
Se basa en los antecedentes clinicos y epidemiologicos. El diagnostico especifico de la forma pulmonar se establece mediante el hallazgo de los huevos en esputo, material aspirado de pulmon, del derrame pleural o por biopsia, e incluso de LCR. El esputo se puede examinar directamente luego de efectuar una mezcla con hidroxido de potasio (KOH) al 2% en relacion 1:2, se homogeneiza y después de 15 minutos se centrifuga a 600 g durante 5 minutos para proceder a observar el sedimento al microscopio. También es útil el método de ELISA; al respecto, se ha probado que empleando
antigenos de excreciones y secreciones se cuenta con 100% de especificidad.
Entre los examenes de imagenologia se emplean los rayos X, la TAC, el ultrasonido y la resonancia magnetica, los cuales facilitan la deteccion de masas quisticas.
Diagnóstico diferencial
El diagnostico diferencial de la paragonimiasis pulmonar debe hacerse principalmente con tuberculosis, neumonía lobar o con espiroquetosis pulmonar, con neoplasias pulmonares malignas e incluso con micosis profundas. La paragonimiasis de tipo cerebral debe diferenciarse de tumores, de quiste hidatidico, cisticercosis y con encefalitis y meningitis de otras etiologias. La paragonimiasis cutánea exige realizar diagnostico diferencial de otro tipo de larvas migratorias.
Tratamiento
El tratamiento antiparasitario de eleccion es el praziquantel, que se administra por via oral a razon de 25 a 50 mg/kg/3 dias. Profilaxis
Las medidas preventivas incluyen educar a la poblacion en zonas endemicas respecto al ciclo que efectua el parasito, haciendo enfasis en la parasitacion de crustaceos; insistir en la coccion completa de los cangrejos o langostinos (las metacercarias mueren al someterlas por 5 minutos en agua caliente a 55 °C); lo anterior debe complementarse con el lavado de manos y de los utensilios empleados en la preparación de estos crustaceos al cocinarlos.